Sovraccarico funzionale e gesto tecnico
Vi siete mai soffermati ad osservare la bracciata di un nuotatore? Se lo fate noterete che, per essere efficace, il movimento viene compiuto al massimo dell’ampiezza articolare, impegnando la spalla in un potente sforzo muscolare.
Pensate che, per nuotare a livelli competitivi, un atleta deve percorrere tra 60mila e 80mila metri a settimana, il che equivale a 30/40 mila bracciate per ogni spalla. Anche chi pratica questo sport a livello amatoriale sottopone questa parte del corpo ad uno sforzo intenso e prolungato.
Inoltre il nuoto e’ forse l’unica attività sportiva ad utilizzare per la propulsione prevalentemente la forza della parte alta del corpo, di cui la spalla è protagonista per il 90%. La spinta maggiore viene data dai muscoli gran pettorale e grandorsale e, in seconda battuta, dal sottoscapolare e dal dentato anteriore, quando la spalla viene impegnata principalmente nella fase di adduzione ed intrarotazione dell’arto.
Anche la “specialità” del nuoto incide in modo diverso: lo stile libero e la farfalla sono quelli che piu’ espongono la spalla ad un sovraccarico funzionale, causa potenziale di una ampia gamma di patologie, soprattutto se associato ad una tecnica scorretta.
Ecco quindi spiegato come mai il dolore alla spalla sia il principale sintomo muscoloscheletrico accusato dai nuotatori, dolore che molto spesso compare in occasione di una intensificazione degli allenamenti associata ad una esecuzione scorretta del movimento.
Infatti, in presenza di dolore, l’atleta è portato a modificare la tecnica corretta. Un occhio attento, quale quello di un allenatore, potrà notare un abbassamento del gomito dell’arto fuori dall’acqua, un aumento della larghezza della bracciata, una uscita dall’acqua anticipata della mano e/o un aumento del rollio del corpo. Saper riconoscere per tempo questi atteggiamenti scorretti puo’ prevenire l’insorgere di disturbi da sovraccarico.
Diagnosi
Come per la maggior parte delle patologie la mia diagnosi si fonda su un’accurata visita, che puo’ essere di per sé sufficiente o suggerire la necessita’ di esami specifici quali ecografia, radiografia, elettromiografia, risonanza magnetica con o senza contrasto e TAC, a seconda del quadro clinico del paziente.
Terapia
La terapia, che ovviamente dipende dalla diagnosi, come primo obiettivo ha spesso la riduzione del livello di infiammazione e dolore da perseguire con riposo, ghiaccio ed antiinfiammatori orali. A volte questo può bastare.
Spesso però, nel caso di un atleta, la sintomatologia insorge verso la fine della stagione agonistica, quando per lui un riposo vero e proprio risulta problematico. In questi casi consiglio un riposo relativo: si mantiene l’allenamento ma senza mai arrivare alla soglia del dolore. E soprattutto raccomando di curare la corretta esecuzione del movimento per evitare il peggioramento dei sintomi. Se questi accorgimenti non danno buon esito, suggerisco un trattamento infiltrativo che aiuta a chiarire la diagnosi riducendo anche il dolore.
Trattamenti conservativi
Lo stretching e il rinforzo muscolare fanno parte della normale preparazione atletica di ogni un atleta.
Devono essere però eseguiti in modo da coinvolgere tutte le strutture e tutta la muscolatura senza creare squilibri che possano sbilanciare la spalla e predisporne l’instabilita’ funzionale.
Per intenderci un eccessivo allenamento di alcuni muscoli (gran pettorale e gran dorsale) a scapito di altri (muscolatura periscapolare, dentato anteriore e muscoli extrarotatori) determina a volte uno squilibrio tale da causare situazioni patologiche. Un rinforzo “terapeutico” deve quindi mirare all’allenamento della muscolatura periscapolare e dei muscoli della cuffia dei rotatori che, abbassando la testa omerale, prevengono una sindrome da impingement. Per fare un altro esempio frequente, in caso di rigidita’ del piccolo pettorale, lo stretching specifico di questo muscolo e’ fondamentale per non portare eccessivi sovraccarichi funzionali alla spalla.
La fisioterapia e’ utile associarla ad un trattamento antiinfiammatorio locale o sistemico, con lo scopo di ridurre il dolore ed accelerare il recupero.
Trattamento chirurgico
Ritengo l’intervento chirurgico indicato solo in caso di patologia strutturale e lo sconsiglio in presenza di problematiche funzionali; utilizzo la tecnica artoscopica nel trattamento delle lesioni del labbro glenoideo, in caso di instabilita’, in caso di impingement subacromiale e di intrappolamento del nervo sovrascapolare.
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Patologie della spalla del nuotatore
Impingement subacromiale
Questa patologia si manifesta soprattutto nei nuotatori di stile libero perchè al momento dell’entrata in acqua della mano si crea un contatto forzato tra la grande tuberosita’ omerale e la parte posterosuperiore della glena. La discinesia scapolare, l’os acromiale ed una contrattura del muscolo piccolo pettorale sono ulteriori fattori che possono peggiorare la situazione creando, a lungo andare, una tendinopatia del sovraspinoso che e’ la principale causa del dolore.
Iperlassita’
La competizione a livello agonistico richiede un’adeguata flessibilita’; tuttavia una iperlassita’, presente nel 20% dei nuotatori agonisti, determina instabilita’. In caso di iperlassita’ capsulare gli stabilizzatori dinamici vengono eccessivamente stimolati e si affaticano piu’ velocemente. Una volta esausti questi non riescono a stabilizzare l’articolazione con conseguente eccessiva translazione reciproca dei capi articolari. A lungo andare questo determina la sublussazione della testa omerale e un danno al cercine glenoideo con l’innesco di un circolo vizioso per il peggioramento dell’instabilita’, dell’infiammazione e del dolore.
Discinesia scapolare
Lo squilibrio della muscolatura scapolo toracica che come detto e’ frequente nei nuotatori, puo’ determinare una discinesia scapolare (sostanzialmente la scapola non si muove a ritmo con l’omero) e in particolare la protrazione della scapola che determina un sovraccarico della capsula e del labbro anteriore, causandone una lesione. Anche in questo caso si instaura un circolo vizioso che tende a peggiorare la gravita’ dei sintomi e delle lesioni.
Deficit di rotazione interna
Consiste in una capacita’ superiore di ruotare l’omero verso l’esterno a scapito della rotazione verso l’interno. Ne è causa una maggior rigidita’ della capsula articolare posteriore rispetto a quella anteriore. Anche in questo caso si determina uno stress eccessivo sulle strutture articolari anteriori (labbro e legamenti) ed un impingement interno tra glena posterosuperiore e testa dell’omero.
Lesioni labrali
Molte delle situazioni patologiche descritte determinano una lesione del labbro glenoideo.
Tali lesioni iniziano spesso a livello posterosuperiore (SLAP) e possono estendersi anteriormente ed inferiormente causando dolore e instabilita’ fino a dover richiedere un trattamento chirurgico.
Sindrome da intrappolamento del nervo sovrascapolare
Il nervo sovrascapolare innerva i muscoli sovraspinoso e sottospinoso. L’intrappolamento generalmente avviene a livello dell’incisura superiore della scapola come conseguenza della discinesia scapolare associata ad una ipercontrattilita’ del sottospinoso.
E’ una condizione piu’ rara delle precedenti ma va presa in considerazione in presenza di un dolore nella regione posteriore della spalla normalmente mal definito.
